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陕西省劳动和社会保障厅 陕西省财政厅 陕西省卫生厅 陕西省物价局 关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊

各市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、物价局:

  为进一步规范全省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围,根据国家劳动保障部等有关部门制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发〔1999〕22号),结合我省实际,现就完善全省城镇职工基本医疗保险诊疗项目,提出以下意见,请各地结合当地实际,认真贯彻执行。

  一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

  (一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

  (二)《陕西省医疗服务项目价格》所列的诊疗项目;

  (三)定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

  二、基本医疗保险诊疗项目范围是在劳动和社会保障部劳社部发〔1999〕22号文件规定的诊疗项目范围和陕西省物价局、卫生厅颁发的《陕西省医疗服务项目价格》所列项目范围的基础上,结合全省实际,采用排除法,确定全省基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

(一)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定和省物价局没有制定医疗服务项目价格的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

  (二)基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目和医用材料。其费用先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的有关规定支付。

  (三)基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,按基本医疗保险的规定支付。

  三、我省基本医疗保险诊疗项目范围主要适用于住院。对于纳入统筹基金支付范围的门诊特定诊疗项目,各统筹地区可根据统筹基金收支情况、本地实际情况制定具体办法。

  四、各统筹地区要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际制定具体的个人自付比例。

  五、各统筹地区医疗保险经办机构对各定点医疗机构开展的基本医疗保险诊疗项目要实行备案和协商议价制度,经确认和签订协议的方可纳入基金支付范围。在确认和签订协议时应充分考虑临床诊断、治疗的基本需求,同时兼顾基本医疗保险统筹基金的支付能力。

  六、凡因病情需要且符合诊疗项目规定进行的器官、组织移植和安装人工器官,应经各统筹地区医疗保险经办机构确认后,统筹基金方可支付。

  七、定点医疗机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目及医疗服务价格标准。所有诊疗项目涉及可另外收费的一次性医用材料(含体内置换器官、体内置放材料)应使用国内普及型,凡超出标准(国内普及型招标或议标最高价格)的应事先告知患者,并签订医患协议书,其超出部分的费用一律不得在基本医疗保险统筹基金中列支。

  八、各统筹地区医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的管理,防止滥检查、滥治疗。

  九、基本医疗保险诊疗项目,将根据国家基本医疗保险诊疗项目的调整和临床医学诊疗技术的发展,以及基本医疗保险基金的支付能力适时调整。

  十、劳动保障、财政、卫生、物价和中医药管理部门要密切配合,通力协作,共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。

  十一、本意见自发布之日起施行。《陕西省劳动厅、物价局、财政厅、卫生厅关于陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(陕劳发〔1999〕436号)同时废止。

 

  附件:陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围

 

二○○七年十一月二十一日